构建和谐医患关系院长培训班日前在北京开班，来自全国27个省(区、市)的80多位院长相聚一堂，通过学习交流为改善医患关系这一难题找寻良药。在培训班开班的前一天，全国医疗纠纷人民调解工作现场会在天津市召开，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东，中共中央政治局委员、中央政法委书记孟建柱分别就做好医疗纠纷人民调解工作提出要求。
建立医疗纠纷院内调节、人民调解、司法调解和医疗风险分担机制有机结合的制度体系，在现实中能否化解医患纠纷?
“如果我的电话后半夜响了，只有两种可能——医疗纠纷和紧急会诊。”山西医科大学第二医院院长武晋告诉记者。
武晋此次担任构建和谐医患关系院长培训班第二组组长。在正式上课的前一天晚上，他把已报到的组员们召集到一起，问了大家一个问题：“作为院长，医院里最让你最头疼的事儿是什么?”大家说，最头疼的就是医患纠纷。
1 无奈的私了
相对于医闹的低成本，医院方面却纷纷表示“伤不起”。医闹不仅严重破坏了医院的秩序，损害了医务工作者的执业环境，一旦矛盾激化，还会威胁到医务人员的人身安全。医院迫于无奈选择了私了，也是出于花钱买平安的考虑。
“医闹的成本太低，甚至可以说没有成本，以至于医闹的结论是‘小闹小得，大闹大得，不闹不得’。”山西省肿瘤医院院长李耀平说。
中国医院协会发布的数据表明，73.33%的三甲医院发生过暴力伤医事件，59.63%的医院院长曾经受到过围攻威胁，61.48%的医院发生过摆设花圈、设置灵堂等现象。医患矛盾被评为2013年仅次于雾霾、排名第二的健康事件。
医院和患者在院内协商解决纠纷，正是基于我国的独特现实。李耀平表示，山西省在2008年就首创医疗纠纷人民调解机制，但如果患者坚持不配合，也无法强制其必须通过第三方调解的方式解决纠纷。
相对于医闹的低成本，医院方面却纷纷表示“伤不起”。李耀平说，医闹不仅严重破坏了医院的秩序，损害了医务工作者的执业环境，一旦矛盾激化，还会威胁到医务人员的人身安全。医院迫于无奈选择了私了，也是出于花钱买平安的考虑。
按照规定，患者索赔金额在1万元以下的医疗纠纷，医院才有权和患者私下了结。然而现实中却并非如此。
北京同仁医院副院长王宇告诉记者，出于维护医疗秩序的考虑，对于那些坚持不走第三方调解且索赔金额不高的患者，医院可能会采取与科室分担赔偿的方式和患者私了，但是总的赔偿金额不会超过5万元。
除了医院与患者私了，医生与患者间私了的现象也不鲜见。李耀平告诉记者，医院并不会对这样的情况过多过问，一是不希望由于医院出面导致事态扩大，二是担心医院对责任大包大揽，不利于控制由医生个人行为不当所导致的医疗风险。
武晋认为，如果在院内协商赔偿，医院对于赔偿金额一定要格外慎重，宁可打持久战也不能花大价钱息事宁人。因为一旦迫于医闹的压力给出大额赔偿，就会产生不良的“扩散效应”，让其他人纷纷效仿，提高索赔额度。“我们甚至遇到过已达成协议的患者，又回来找医院继续闹，要求追加赔偿。”
复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震指出，一些社会闲散人员甚至社会黑恶势力利用地方政府的维稳心态，专门寻找、介入他人医患矛盾，寻衅滋事，向医院和医务人员敲诈勒索。
在院长们看来，“温岭伤医事件”是全社会开始重视打击涉医犯罪、化解医患纠纷的分水岭。对于五部门近期联合印发的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，武晋表示，重拳出击涉医违法犯罪行为的最佳效果应是“挤出效应”，也就是让解决医患纠纷回到正常渠道上来。
但李耀平认为，如果不能从经济上加大医闹的违法成本，《意见》的作用可能依然有限。即便违法者被刑拘，释放后还可能继续“闹医院”，甚至变本加厉。
2 法律诉讼为何令人却步
如果一例案件经过一审、二审、再审，那么受害方即便胜诉得到赔偿也将是若干年后。患方在漫长的诉讼周期中疲于奔命，精神焦虑，一旦判决结果不如其所愿，又会将怨气发泄到医生身上，导致医患矛盾激化。
武晋告诉记者，在医院每年发生的医患纠纷中，大约有70%能够通过人民调解的方式得到化解，而在剩余的30%中，除了坚持不走第三方调解的，还有部分患者在经过人民调解获得一定数额的补偿后，认为赔偿与期望值不符，带着不满继续回医院来闹的。这种情形被院长们形象地称作“半私了”。
武晋说，在调解无果的情况下，能否继续在法律体系内用司法途径解决医疗纠纷，成为院长们最大的关切。
本应成为化解医疗纠纷最后一条出路的法律诉讼手段，为何令不少患者望而却步？
有专家表示，当前医疗纠纷法律诉讼存在的问题之一是复杂的审理程序和较长的审理周期使受害者不能得到及时的赔偿和救济。2013年7月24日——8月10日，辽宁省健康教育中心副主任张麓曾、中国医师学会医师维权律师团律师纪筱娇，就医疗损害赔偿纠纷案件对沈阳市中级人民法院、沈阳市内五区法院、沈阳市医学会及辽宁省司法厅等进行了调研。结果显示，在现实司法实践中，许多医疗损害赔偿案件需要2年甚至更长的审理时间。
据张麓曾介绍，医疗损害赔偿案件被法院视为民事案件中最棘手的案件。平均每家法院审理时间超过3年的案件中，单是医疗损害赔偿案件就要占到70%以上。如果一例案件经过一审、二审、再审，那么受害方即便胜诉得到赔偿也将是若干年后。患方在漫长的诉讼周期中疲于奔命，精神焦虑，一旦判决结果不如其所愿，又会将怨气发泄到医生身上，导致医患矛盾激化。
张麓曾表示，医疗损害赔偿鉴定是司法审判的必经程序，而部分案件需要经过市级医学会、省级医学会甚至中华医学会以及司法鉴定所4家鉴定，单鉴定程序就要耗时3年——5年，甚至更久。
但是，中国医师协会法律事务部主任邓利强坚持认为，试图简化医疗纠纷司法诉讼程序的想法是非常可怕的。因为审判程序的公正合理，是判决结果公正合理的必要前提。司法过程的每个环节，事先都进行了具体的程序设置，为了确保结果公正，不管审判过程多么漫长，也要严格按照司法程序来办案。
张麓曾建议，建立由医学、法学以及医法复合型人才组成人才库协助法院办案，以节约司法资源，提高办案效率。人才库应当由具有副高级职称以上的、从事临床等相关专业的医学、法学专业人士，以及有医疗纠纷调解经验的专业人员组成。对于案情简单、过错明显、人身损害轻微的案件，法官可直接抽取人才库专家协助定案，减少司法鉴定环节。当遇到医患双方意见分歧较大或双方持有不同鉴定结论的案件时，法官可邀请人才库专家提供专业咨询服务或在判决前进行调解，尽量缩小双方主观意见的距离。
张麓曾介绍，调查显示，辽宁省、市医学会二级鉴定结论符合率达90%以上，因此二次鉴定导致司法资源浪费，审判时间延长。而按照我国现有法律规定，省级医学会与市级医学会在鉴定效力方面并无等级差别。他建议借鉴北京市医学会的鉴定办法，即当事人可直接选择委托市级医学会进行鉴定，或直接委托区级医学会进行鉴定，实行一次鉴定终结制。
3 医责险不是一买就解脱
由于一些患者只找医院，因此医患纠纷并没有通过保险途径得到妥善解决，“虽然保费花了，医院却并没有因此省钱省事儿”。
面对越来越多的医疗纠纷和不断增大的索赔金额，许多医疗机构感到不堪重负。而医方通过参与医疗责任保险，将确定损害赔偿数额的权力交给第三方，把医患纠纷转移到院外处理，也一直被视为降低纠纷解决成本、保障医患双方权益的好办法。
虽然通过购买医责险与保险公司共担医疗风险早已是国际上的普遍做法，但这一模式在我国的推行情况并不令人满意。一些参保医疗机构表示，医责险并未真正起到转移医疗风险的作用。
在我国，医院投保医责险的目的不仅仅是为了转嫁经济赔偿责任，更是为了转移医疗纠纷的处理事务，解决患者与医院纠缠的问题。王宇表示，由于一些患者只找医院，因此医患纠纷并没有通过保险途径得到妥善解决，“虽然保费花了，医院却并没有因此省钱省事儿”。
在各地实践中，医疗责任险往往和第三方调解机构相互依存。医疗纠纷调解处理机构一般配备相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门负责医疗责任争议调查、调解处理、诉讼等，作为独立于医院和患者之外的第三方，受委托开展工作。大连医科大学附属第二医院副院长任萍表示，患者不信任第三方，也是制约医责险发挥作用的原因。“患者往往先入为主地断定医方有责任，认为调解机构事实上和医院或和保险公司是一家人，对不符合自己预判的调查结果不认可。”
目前医责险的承保公司均为商业保险公司，有压低赔偿限额的冲动。李耀平告诉记者，承保医责险的公司一般有个不成文的规定，一旦赔付额超过医院投保金额的60%，理赔就会变得更加困难。与此同时，医院来年的保费也会增加。
杨震曾是参与上海市医责险政策设计的专家组成员。他告诉记者，医责险之所以作用有限，是因为没有哪一家保险公司愿意接过这个“烂摊子”。近年来，医患双方因医疗纠纷引起的纠纷和矛盾冲突急剧上升，平均每家医疗机构都要发生数十例医疗争议，商业保险公司对于医责险赢利的预期很低。如果再加上对于医患矛盾被转嫁到自己头上的担心，那么承接医责险这项业务对于保险公司来说，实在不是明智之举。
在医疗纠纷的判决结果中，医疗机构被判“无过错赔偿”的情况也比比皆是。也就是在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但并不是出于主观故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因造成，也并不能免责。杨震表示，这样的情况在实践中所占数量不小，如果不能得到保险理赔，那么医疗机构参保的积极性会下降。而一旦纳入理赔范围，保险公司则会面临更大的压力。
4 源头化解重在防范
除了尽量化解，妥善处理，还要从源头上抓起，以医疗纠纷案例为基础组织开展病例讨论，通过讨论不断提高医疗质量、医护人员的业务水平和法律意识，从中找出医疗过程问题缺陷，及时总结整改，查漏补缺，尽量避免医疗隐患和纠纷的产生。
化解医疗纠纷重在防范，是不少医院的共识。
任萍表示，医院始终强调所有的医疗行为都要以患者安全作为第一目标，严格按照各学科的诊疗指南从事医疗活动。而医患沟通则被视为一次完整诊疗活动的必要组成部分。入院时，手术前，手术后，发生急危重症或创伤性损伤时，使用毒副作用较大或贵重药品前，出院时，都被视作需要进行医患沟通的重要时间节点。
王宇认为，由于医务人员业务繁忙，难免对患者的需求有所疏忽，医患矛盾和医疗隐患也会随着医院业务量的增加而增加。为此，北京同仁医院在3个院区都醒目地设立了门诊服务中心，安排富有经验的专职工作人员，及时解答患者的咨询与疑惑，收集患者对医院服务的意见和建议，同时受理患者的投诉，在一定程度上起到了化解医患矛盾，减少医疗纠纷发生的作用。
哪些疾病和人群容易引发医疗纠纷？医疗纠纷出现时医护人员有哪些注意事项？正常医疗秩序受到干扰怎么办？当发生重大医疗过失行为和技术损害时的应急预案是什么？医护人员应有哪些举证责任意识？这些问题，在大连医科大学附属第二医院为医务人员制作的“口袋书”里，都作出了明确的答复。
任萍说，当医疗纠纷不可避免地出现时，如同首诊负责制一样，治疗组长、科室主任或是职能科室的工作人员第一时间和患者真诚沟通、交流，往往对于纠纷的化解至关重要。
“无论纠纷大小，医方是否有错，解决纠纷的出发点都是希望寻求一种方式，让患方满意，让医方安心。所以，我院在解决医疗纠纷中首先是耐心听取患方的不满和诉求。”任萍说，如果不涉及经济补偿，没有产生医疗损害，可以现场解决的则立即协调相关部门协商解决；如果涉及医疗损害和经济补偿，那么就请患者填写医疗投诉登记表，将医疗投诉和相关诉求认真记录，然后允诺患者5个工作日内给予答复。其间，医院会让当事科室及当事医护人员填写投诉答辩情况表，就患方诉求、医疗过程是否存在过失等征求科室意见，必要时启动院内专家鉴定程序，进一步明确医疗过程是否存在过失，患方诉求是否合理，并根据医生的答辩情况及专家鉴定情况给患方答复。
任萍表示，在答复过程中，往往会面临患方对医学常识不了解、对医方不信任等原因导致的反复质疑，此时，一定要使用通俗易懂的语言耐心解释医疗过程。当然，在处理医患纠纷的过程中，充分掌握患者家属的心态，了解其家庭背景及经济情况，帮助其解决一些眼前的困难，对于纠纷能否顺利解决至关重要。双方达成一致后，签署协议时需经过第三方医调委的公证。经过与患方的一次或多次的真诚交流，医院医疗纠纷的化解率达到90%以上。
“如果医患双方在经济补偿数额上难以达成一致，或者遇到医方无过错，但患者坚持医方有错的情况，要引导患方继续走第三方调解或司法鉴定途径。对于坚持不走正常调解途径，并且提出诸多无理要求的患方家属，医院只能求助于公安部门。”任萍说。
王宇表示，面对医疗纠纷，医方必须要有好的心态。除了尽量化解，妥善处理，还要从源头上抓起，以医疗纠纷案例为基础组织开展病例讨论，通过讨论不断提高医疗质量、医护人员的业务水平和法律意识，从中找出医疗过程问题缺陷，及时总结整改，查漏补缺，尽量避免医疗隐患和纠纷的产生。
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